공제급여 청구서

□계약사항

계약자 명			학교명
연락처	전화		소재지
	팩스
타보험 계약	보험사명		보험가입금액
	보험종목
산재보험 가입여부		학생연구자 산재보험 특례 □ 가입 □ 미가입

※ 타보험계약: 사고자의 손해보험사에 가입된 상해의료비관련 보험종목을 기입해주세요.

※ 산재보험 가입여부: 「산업재해보상보험법」제123조의2(학생연구자에 대한 특례)에 따른 산재보험 가입여부를 기입해주세요.

□ 사고자(피공제자) 인적사항

성명		학과명
주민등록번호	-*******	소속신분
학번(사원번호)		연락처

□ 사고자 피해 및 청구금액

사고일시					사고장소
신청구분	□ 부상 □ 질병 □ 후유장해 □ 사망 □ 기타
피해내용(상병명)					상병코드
청구금액	총액			요양급여				입원급여
	장해급여			유족급여				장의비
	중대한 화상치료 간접지원금(특약 가입시)
은행명			계좌번호					예금주

개인신용정보 제공ㆍ활용 동의서

증빙/첨부서류 표기

「개인정보보호법」제15조, 제17조 및 제22조,「신용정보이용 및 보호에 관한 법률」제32조 및 제33조에 의거 한국교육시설안전원이 아래와 같이 본인의 개인(신용)정보를 처리(수집․이용 및 제공)하는데 동의합니다. 또한 개인정보보호법 제23조 및 제24조에 의하여 아래와 같이 본인의 민감정보 및 고유식별정보를 처리하는데 동의합니다.

※ 정보주체자는 개인(신용)정보 제공동의를 거부할 권리가 있으며, 그에 따른 불이익은 없음

1) 수집․이용․제공 목적 : 연구실공제급여 지급결정, 관련기관 사고정보 요청, 통계, 학술목적

2) 수집․이용․제공 정보 : 진료기록 및 급여지급내역, 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 주소, 생일, 직업, 전화번호, 휴대폰번호, 전자우편주소 등), 공제가입계약사항(보험가입금액, 계약자 명, 기타 계약관련정보), 사고현황 및 피해내용, 진료 및 진단기록

3) 이용 및 보유기간 : 공제급여청구일로 부터 5년. 단, 개인(신용)정보수집․이용에 동의한 이후에도 전화, 서면 등을 통해 개인(신용)정보 처리 중지를 요청할 수 있음.

4) 정보수집대상 : 건강보험공단 등 급여지급기관, 병원 등 의료기관, 대학․연구원 등 소속기관

5) 수집․이용․제공받는 자 : 국회, 정부, 공공기관, 손해사정․사고조사기관, 한국교육시설안전원

6) 정보수집방법 : 열람, 대여, 복사, 촬영, 서류 원본 수령

‣본인은 본회가 개인(신용)정보를 제공하는 것에 동의합니다.

동의함        □

동의하지 않음 □

급여종류	서류명	매수
공통서류	사고경위서, 사고상황통보
	통장계좌사본, 신분증
	재학(직)증명서
	진단서
요양급여	진료비영수증
입원급여	입퇴원확인서
장해급여	후유장해진단서 (대학병원․종합병원 발급)
유족급여	사망진단서
	주민등록등본
	가족관계증명서 (이혼․재혼․친양재관계 시)
	인감증명서, 위임장 (법정상속인이 다수인 경우)
장의비	매장․화장 신고증명서
지원금	수업료 및 기숙사비 손실지원금, 치료 후 간병비용 지원금 신청서 및 증빙서류

공제급여 청구인 (피공제자)	연구실안전공제 약관에 따라 위와 같이 공제급여를 청구합니다.
	20 . . .	청구인 피공제자 이름 및 서명 □
청구내역 확인 (연구주체의 장)		계약자 00대학교총장 및 직인 □